Imagine que, daqui a três anos, chegue ao seu e-mail um pedido formal. Um antigo paciente quer acesso ao que foi registrado sobre ele. Ou um juiz solicita informações. Ou o próprio paciente volta ao consultório e diz: "Lembra o que eu te contei naquela época?"

Nesse momento, você vai abrir uma pasta. Física ou digital. E o que estiver ali dentro vai falar por você.

Muitos terapeutas tratam o prontuário como uma obrigação burocrática que se resolve no fim do dia, com pressa e cansaço. Outros escrevem demais, como se fosse um diário íntimo. Os dois caminhos deixam o paciente e o profissional expostos. A boa notícia é que existe um terceiro caminho, e ele é mais simples do que parece.

O que a Resolução CFP 1/2009 pede de você

A Resolução CFP nº 1/2009 tornou obrigatório o registro documental do trabalho do psicólogo e determinou que ele tem caráter sigiloso, seja em papel ou em meio informatizado. No artigo 2º, a norma lista o que esse registro deve conter. Leia devagar, porque essa lista é o esqueleto de todo bom prontuário:

  • Identificação do usuário ou da instituição atendida.
  • Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho.
  • Registro da evolução do trabalho e dos procedimentos técnico-científicos adotados.
  • Registro de encaminhamento ou encerramento.
  • Cópias de documentos emitidos ao usuário ou à instituição, com data, finalidade e destinatário.
  • Instrumentos de avaliação psicológica guardados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

Repare no que não está na lista: impressões pessoais sobre a vida do paciente, detalhes que não servem ao objetivo do trabalho, transcrições literais de tudo o que foi dito. O prontuário não é o lugar de guardar a sessão inteira. É o lugar de guardar o percurso.

O prontuário não registra tudo o que o paciente disse. Registra o caminho que vocês fizeram juntos. David Carvalho, Psicanalista Clínico Freudiano

Por quanto tempo guardar

A resposta curta está no artigo 4º, parágrafo 1º, da mesma resolução: no mínimo cinco anos. Esse prazo pode ser ampliado quando houver previsão legal, determinação judicial ou necessidade específica do caso. O mesmo artigo exige que a guarda aconteça em local que garanta sigilo e privacidade.

Na prática, muitos profissionais preferem guardar por mais tempo, especialmente em casos de atendimento a crianças e adolescentes ou quando há qualquer possibilidade de disputa judicial. Se tiver dúvida sobre o seu caso específico, vale consultar o CRP da sua região ou um advogado. O que não vale é descartar antes do mínimo.

Ética e legislação

Onde o CFP encontra a LGPD

A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018) classifica dados referentes à saúde como dados pessoais sensíveis (art. 5º, II), e saúde mental entra nessa categoria. O art. 11 limita as hipóteses em que esses dados podem ser tratados, e o cumprimento de obrigação legal, como a guarda exigida pela Resolução CFP 1/2009, é uma delas. O art. 46 obriga quem trata dados a adotar medidas de segurança técnicas e administrativas, e o art. 48 exige comunicar à ANPD e ao titular incidentes que possam causar risco ou dano relevante. Desde a Resolução CD/ANPD nº 15/2024, essa comunicação tem prazo de três dias úteis a partir do conhecimento do incidente. Na mesma linha, a Resolução CFP 1/2009 (art. 5º) garante ao paciente acesso integral ao que foi registrado em prontuário.

O que escrever em cada sessão

Pense na evolução de cada sessão como uma fotografia do processo, não da pessoa. Uma boa nota responde a poucas perguntas: o que foi trabalhado, qual intervenção foi feita, como o paciente respondeu e o que fica para as próximas sessões. Três a seis linhas costumam bastar.

Checklist da evolução

Antes de fechar o prontuário do dia, confira

Data, horário e modalidade (presencial ou online) estão registrados.
Temas e intervenções estão descritos de forma objetiva, sem adjetivos sobre o caráter do paciente.
Riscos e encaminhamentos, quando houver, aparecem com a conduta adotada.
Terceiros citados pelo paciente só aparecem na medida do necessário ao trabalho.
Releia como se fosse o paciente lendo. Ele tem direito de acesso. Se uma frase não puder ser lida por ele com respeito, reescreva.

Como proteger os dados, passo a passo

Passo a passo

Cinco camadas de proteção para o seu prontuário

01
Escolha um só lugar. Prontuário espalhado entre caderno, bloco de notas do celular e WhatsApp é prontuário sem proteção. Defina onde os registros vivem e mantenha tudo ali.
02
Tranque o acesso. No papel, armário com chave em local de acesso restrito. No digital, senha forte, verificação em duas etapas e bloqueio automático de tela.
03
Exija criptografia. Se usar um sistema, pergunte ao fornecedor se os dados ficam criptografados e onde ficam hospedados. Quem não sabe responder não deveria guardar dado de saúde.
04
Faça cópia de segurança. Perder o prontuário também é um incidente. Backup automático, protegido e testado de tempos em tempos.
05
Tenha um plano para o pior dia. Celular roubado, computador invadido, e-mail enviado ao destinatário errado. Saiba de antemão o que fazer: avaliar o risco, avisar o paciente e, quando houver risco relevante, comunicar a ANPD no prazo.

O erro mais comum: o prontuário que mora no WhatsApp

Áudios de paciente, prints de conversa, fotos de anotações. Muitos terapeutas acumulam no celular, sem perceber, um prontuário paralelo, sem senha específica, sincronizado com nuvens que nunca foram escolhidas e acessível a qualquer pessoa que pegue o aparelho desbloqueado.

Comece hoje com uma pequena limpeza: transfira para o prontuário o que for clinicamente relevante e apague o resto das conversas antigas. Você vai sentir, quase fisicamente, o consultório ficar mais leve.

Sigilo não é uma promessa que se faz ao paciente na primeira sessão. É uma prática que se repete todos os dias, no momento de guardar. David Carvalho, Psicanalista Clínico Freudiano

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Na próxima edição

O silêncio na sessão: quando calar é intervenção e quando é abandono

O silêncio do analista pode abrir espaço ou deixar o paciente sozinho. Na próxima edição, o que Freud e a clínica contemporânea dizem sobre o silêncio, e como perceber de que lado dele você está.

DC
David Carvalho Psicanalista Clínico Freudiano · Fundador, Mundo do Terapeuta

Psicanalista clínico freudiano com consultório em Atibaia-SP. Contato: atendimento@mundodoterapeuta.com.br